Приложение 3. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                    В ___________________________________

                                             (наименование органа

                                          социальной защиты населения)

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                           представителя заявителя)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    проживающего по адресу: _____________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                    телефон _____________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать мне удостоверение (дубликат удостоверения) о  праве  на

льготы бывшего несовершеннолетнего узника фашистских концлагерей,  гетто,

других   мест   принудительного  содержания,  созданных  фашистами  и  их

союзниками в период Второй мировой войны.

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ________________ 20__ г.

(дата подачи заявления)

Подпись представителя __________

"__" ________________ 20__ г.

(дата приема заявления)

Подпись специалиста уполномоченного органа,

многофункционального центра _______________