Приложение 3. Заявление на расчет среднедушевого дохода семьи (одиноко проживающего гражданина) для признания их малоимущими в целях оказания им бесплатной юридической помощи (для представителя заявителя)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                    В ___________________________________

                                     (наименование уполномоченного органа

                                           в сфере социальной защиты

                                                населения, адрес)

                                    от __________________________________

                                        (Ф.И.О. представителя заявителя)

                                    _____________________________________

                                    (реквизиты документа, подтверждающего

                                    _____________________________________

                                                 полномочия)

                                    _____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу произвести расчет среднедушевого дохода (среднедушевого дохода

семьи) __________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. заявителя)

и   выдать   справку   о  его  размере  для  признания  его  (его  семьи)

малоимущим(ей) в целях оказания бесплатной юридической помощи.

     Сообщаю,  что  за  последние  3  месяца его денежный доход (денежный

доход его семьи, состоящий из ____ человек) составил _______ тыс. рублей,

доход в натуральной форме (в виде товаров, работ, услуг) составил _______

тыс.   рублей  (доходы  каждого  члена  семьи  или  одиноко  проживающего

гражданина  учитываются  до  вычета  налогов  и  сборов  в соответствии с

Федеральным  законом  от  5  апреля  2003 года  N 44-ФЗ  "О порядке учета

доходов   и   расчета   среднедушевого  дохода  семьи  и  дохода  одиноко

проживающего  гражданина  для  признания  их  малоимущими  и  оказания им

государственной социальной помощи").

     В собственности имеет имущество ____________________________________

                                     (указывается имущество, находящееся

_________________________________________________________________________

в собственности доверителя и его семьи - квартира, дом, автомобиль, дача

                    и другое)

Состав семьи заявителя:

N п/п	Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес регистрации

Справку прошу выдать на руки, направить по почте (ненужное зачеркнуть).

"__" _____________ 201__ г. ______________________

                            (подпись представителя

                                  заявителя)

"__" _____________ 201__ г. ______________________

(дата регистрации заявления) (подпись специалиста)