Приложение 3. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                   Губернатору Вологодской области

                                   от ___________________________________

                                   _____________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество представителя)

                                   ______________________________________

                                   (реквизиты документа, подтверждающего

                                                   полномочия)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу присвоить звание "Ветеран труда Вологодской   области"   и   выдать

удостоверение ___________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)

________________________________________________________________________,

Проживающему (ей) по адресу _____________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

"__" ______________ 201_ г.

(дата подачи заявления)

Подпись представителя заявителя ____________________

"__" ___________ 201_ г.

(дата приема заявления)

Подпись специалиста уполномоченного органа

в сфере социальной защиты населения

(многофункционального центра) ___________________________

Заполняется специалистом уполномоченного органа в сфере социальной защиты

населения:

Общий страховой стаж составляет ________________________________________.

Страховой стаж на территории Вологодской области составляет ____________.