Приложение 5. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                  В Департамент социальной защиты

                                  населения области

                                  от ____________________________________

                                  ______________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество представителя)

                                  _______________________________________

                                    (реквизиты документа, подтверждающего

                                  _______________________________________

                                                  полномочия)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу заменить удостоверение (выдать дубликат   удостоверения)   "Ветеран

труда Вологодской области" ______________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)

________________________________________________________________________,

Проживающему (ей) по адресу: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. __________________________, дом. ________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

"__" ______________ 201_ г.

(дата подачи заявления)

Подпись представителя заявителя ____________________

"__" ______________ 201_ г.

(дата приема заявления)

Подпись специалиста уполномоченного органа

в сфере социальной защиты населения

(многофункционального центра) ___________________________