Приложение 3. Заявление о предоставлении единовременной материальной помощи в Департамент социальной защиты населения области

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 2 июня 2016 г. N 454 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Административному регламенту

(с изменениями от 2 июня 2016 г.)

                                                                  Образец

                                       Начальнику Департамента социальной

                                       защиты населения области

                                       __________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

Я, _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства (месту пребывания): __________

                              (указываются на основании записи в паспорте

_________________________________________________________________________

    или в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства

                         (месту пребывания)

телефоны: раб. ____________________________, дом. ______________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу предоставить мне (моей семье) единовременную  материальную  помощь,

так как нахожусь в трудной жизненной ситуации,  связанной  с  отсутствием

денежных средств  на  нужды   жизнеобеспечения,  возникшей  в  результате

обстоятельств, объективно нарушающих мою (моей семьи)  жизнедеятельность,

которые я (моя семья) не могу преодолеть самостоятельно

_________________________________________________________________________

 (краткое описание трудной жизненной ситуации, указать необходимую сумму

                              помощи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявляю, что за последние 3 месяца денежный доход моей  семьи,  состоящей

из ____ человек, составил ______________ тыс. рублей, доход в натуральной

форме (в виде товаров, работ, услуг) составил ___________ тыс. рублей.

(доходы   каждого  члена  семьи  или   одиноко   проживающего  гражданина

учитываются до вычета налогов  и  сборов  в  соответствии  с  Федеральным

законом от 5 апреля 2003 года N 44-ФЗ "О порядке учета доходов и  расчета

среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина  для

признания их  малоимущими   и  оказания   им  государственной  социальной

помощи").

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи	Родственные отношения	Дата рождения

В собственности имею имущество __________________________________________

                      (указывается имущество, находящееся в собственности

_________________________________________________________________________

    заявителя и его семьи - квартира, дом, автомобиль, дача и другое)

Государственную социальную помощь в виде предоставления социальных  услуг

(социальный пакет) в соответствии с главой 2 Федерального  закона  от  17

июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"

_________________________________________________________________________

                          (получаю, не получаю)

Для направления межведомственных   запросов  о  предоставлении  сведений,

необходимых  для  предоставления   единовременной   материальной  помощи,

сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
применяемый налоговый режим
объект налогообложения (для индивидуальных предпринимателей, применяющих упрощенную систему налогообложения)

Выплату прошу произвести через:

1) организацию федеральной почтовой связи ______________________________;

2) ________________________________, счет N ____________________________.

   (указать наименование кредитной

             организации)

"___" __________ 20__ г.                    _____________________________

                                                (подпись заявителя)

Документы приняты "____" __________ 20__ г. _____________________________

                                                (подпись специалиста,

                                                принявшего заявление)