Приложение 4. Заявление о предоставлении единовременной материальной помощи

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 2 июня 2016 г. N 454 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к Административному регламенту

(с изменениями от 2 июня 2016 г.)

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество,

                                                 паспортные данные,

                                        _________________________________

                                               реквизиты документа,

                                           подтверждающего полномочия

                                        _________________________________

                                            представителя заявителя)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить _________________________________ (далее - заявитель),

                      (фамилия, имя, отчество)

проживающей(ему) по адресу:

_________________________________________________________________________

           (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства (месту пребывания): __________

                              (указываются на основании записи в паспорте

_________________________________________________________________________

 или в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства (месту

                             пребывания)

телефоны: раб. ___________________________, дом. _______________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

единовременную материальную помощь в связи с трудной жизненной  ситуацией

_________________________________________________________________________

(краткое описание трудной жизненной ситуации, указать необходимую сумму

                              помощи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявляю, что за последние 3 месяца денежный доход моей  семьи,  состоящей

из ____ человек, составил ______________ тыс. рублей, доход в натуральной

форме (в виде товаров, работ, услуг) составил ____________ тыс. рублей.

(доходы   каждого  члена  семьи  или   одиноко   проживающего  гражданина

учитываются до вычета налогов  и  сборов  в  соответствии  с  Федеральным

законом от 5 апреля 2003 года N 44-ФЗ "О порядке учета доходов и  расчета

среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина  для

признания их  малоимущими   и  оказания   им  государственной  социальной

помощи").

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи	Родственные отношения	Дата рождения

В собственности заявителя имеется имущество _____________________________

                                      (указывается имущество, находящееся

_________________________________________________________________________

 в собственности заявителя и его семьи - квартира, дом, автомобиль, дача

                              и другое)

Государственную социальную помощь в виде предоставления социальных  услуг

(социальный пакет) в соответствии с главой 2 Федерального  закона  от  17

июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"

_________________________________________________________________________

                  (заявитель получает, не получает)

Для направления межведомственных  запросов   о  предоставлении  сведений,

необходимых  для   предоставления   единовременной  материальной  помощи,

сообщаю следующие данные заявителя и членов его семьи:

Перечень данных	Данные
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
применяемый налоговый режим
объект налогообложения (для индивидуальных предпринимателей, применяющих упрощенную систему налогообложения)

Выплату прошу произвести через:

1) организацию федеральной почтовой связи ______________________________;

2) ________________________________, счет N ____________________________.

   (указать наименование кредитной

              организации)

"___" __________ 20__ г.                _________________________________

                                        (подпись представителя заявителя)

Документа приняты "___" __________ 20__ г. ______________________________

                                               (подпись специалиста,

                                               принявшего заявление)