Приложение 4. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                Руководителю уполномоченного органа в

                                сфере социальной защиты населения

                                _________________________________________

                                             (город, район)

                                от ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                _________________________________________

                                   реквизиты документа, подтверждающего

                                _________________________________________

                                              полномочия)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать ____________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)

________________________________________________________________________,

проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. __________________________, дом. ________________________,

удостоверение (дубликат удостоверения)инвалида Отечественной войны.

К заявлению прилагаю:

1) копию паспорта;

2) справку об инвалидности;

3) фотографию 3 x 4 см.

"__" _______________ 20__ г.                      _______________________

                                                  (подпись представителя)

"__" _______________ 20__ г.                      _______________________

                                                   (подпись специалиста)