Приложение 1. Анкета участника конкурсного отбора

Приложение 1
к Порядку

Форма

Анкета
участника конкурсного отбора

1. Полное наименование организации   ____________________________________

2. Организационно-правовая форма     ____________________________________

3. Место нахождения/регистрации      ____________________________________

4. Фактический адрес (почтовый

   адрес)                            ____________________________________

5. Сведения о руководителе:          ____________________________________

   должность                         ____________________________________

   фамилия                           ____________________________________

   имя                               ____________________________________

   отчество                          ____________________________________

6. Контактный телефон                ____________________________________

7. Размер уставного капитала

   (складочного капитала, паевого

   фонда, уставного фонда) не менее

   500 тысяч рублей и менее 1000

   тысяч рублей (да/нет)             ____________________________________

8. Размер уставного капитала

   (складочного капитала, паевого

   фонда, уставного фонда) не менее

   1000 тысяч рублей (да/нет)        ____________________________________

     Подтверждаю, что:

_________________________________________________________________________

                       (наименование организации)

не имеет просроченной (неурегулированной) задолженности  по   начисленным

налогам, сборам  и  обязательным  платежам  в  бюджеты  всех    уровней и

государственные  внебюджетные  фонды  за  последний  отчетный     период,

предшествующий дате опубликования  извещения  о  проведении   конкурсного

отбора;

_________________________________________________________________________

                       (наименование организации)

не находится в процессе ликвидации, отсутствует  решение суда о признании

_________________________________________________________________________

                       (наименование организации)

банкротом и об открытии конкурсного производства;

в отношении _____________________________________________________________

                            (наименование организации)

отсутствуют вступившие в законную силу  судебные  решения  о   возмещении

ущерба в пользу Вологодской области

_________________________________________________________________________

                       (наименование организации)

в течение одного года  до  даты  опубликования  извещения  о   проведении

конкурсного отбора.

     К анкете прилагаются:

     Календарный  план  мероприятий   по   организации     предоставления

государственных  и  муниципальных  услуг  в   Вологодской       области с

использованием универсальной электронной карты;

_________________________________________________________________________

                       (перечислить все документы)

_________________________________________________________________________

     С  условиями  проведения  конкурсного  отбора,       представления и

формирования пакета документов ознакомлен.

________________    _________________     _______________________________

     (дата)             (подпись)              (расшифровка подписи)