Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 30 мая 2011 г. N 593 настоящее приложение дополнено приложением 1

Приложение 1
к Порядку
выдачи удостоверения
многодетной семьи

Образец

                                      Руководителю уполномоченного органа

                                      в сфере социальной защиты населения

                                      ____________________города, района)

                                      от _______________________________,

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                      проживающего по адресу:____________

                                      __________________________________,

                                      паспорт ___________________________

                                      ___________________________________

                                       (серия, номер, кем и когда выдан)

                                      телефон ___________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать мне удостоверение  (дубликат удостоверения) многодетной

семьи, как имеющей (му) _____ несовершеннолетних детей и совершеннолетних

детей в возрасте до 23  лет, обучающихся в образовательных учреждениях по

очной форме обучения.

     К заявлению прилагаю следующие документы (копии документов):

N п/п	Наименование документов	Количество
1.	Паспорт
2.	Свидетельство о рождении
3.	Фотографии
4.	Справка образовательного учреждения
5.	Договор о приемной семье
6.	Справка с места жительства
7	Решение суда

     Даю согласие оператору персональных данных: ________________________

________________________________________________________________________,

      (наименование органа социальной защиты населения и его адрес)

департаменту  труда и социального  развития  области,  расположенному  по

адресу:  г.  Вологда,  ул.  Благовещенская,  д.  9,  на    обработку моих

персональных данных и персональных данных моих несовершеннолетних детей в

целях назначения мер социальной поддержки, установленных для  многодетных

семей, в соответствии с действующим законодательством.

     Персональные данные, в отношении которых  дается  данное   согласие,

включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

     Действия с персональными данными включают в себя: обработку   (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение,  обновление, изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Обработка персональных данных: автоматизированная с   использованием

средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

     Согласие действует с момента  подачи  данного  заявления  до   моего

письменного отзыва данного согласия.

     "____"_____________ 201___г.               _________________________

                                                   (подпись заявителя)

     "____"_____________ 201___г.               _________________________

     (дата регистрации заявления)                (подпись специалиста)