Приложение 1 к Порядку. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 25 апреля 2011 г. N 412 настоящее приложение дополнено приложением 1

Приложение 1
к Порядку
реализации закона области
"Об учреждении государственной
награды Вологодской области -
медали "Медаль материнства"

Образец

                                Руководителю ____________________________

                                _________________________________________

                                 (наименование уполномоченного органа в

                                    сфере социальной защиты населения

                                            (города, района)

                                от _____________________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                проживающей по адресу:___________________

                                ________________________________________,

                                паспорт _________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                телефон _________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  законом области от 6 декабря 2007 года N 1528-ОЗ

"Об  учреждении  государственной  награды  Вологодской  области  - медали

"Медаль  материнства"  прошу  представить  к  награждению медалью "Медаль

материнства" ____ степени за рождение и воспитание ____ детей.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. Копию паспорта.

     2. Копии свидетельств о рождении детей.

     3. Справку(и) о регистрации с места жительства детей.

     4. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(документ, подтверждающий смерть, гибель ребенка в порядке, установленном

действующим   законодательством,   пропавшим   без    вести,    безвестно

отсутствующим или объявление умершим - в возрасте старше 8 лет).

     Даю согласие оператору персональных данных _________________________

________________________________________________________________________,

      (наименование органа социальной защиты населения и его адрес)

департаменту труда и  социального  развития  области,  расположенному  по

адресу:  г.  Вологда,  ул.   Благовещенская,  д.  9,  на  обработку  моих

персональных  данных  и персональных данных моих несовершеннолетних детей

в  целях  представления  к  награждению  медалью  "Медаль  материнства" в

соответствии с действующим законодательством.

     Персональные  данные,  в  отношении  которых дается данное согласие,

включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

     Действия  с  персональными  данными включают в себя обработку (сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Обработка  персональных  данных: автоматизированная с использованием

средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

     Согласие  действует  с  момента  подачи  данного  заявления до моего

письменного отзыва данного согласия.

"____" _____________ 201___ г.              _____________________________

                                                  подпись заявителя

"____" _____________ 201___ г.              _____________________________

  дата регистрации заявления                     подпись специалиста"