Приложение 6

Приложение 6

к постановлению

Правительства области

от 12 сентября 2011 г. N 1106

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 8

к Порядку

Образец

                        В________________________________________________

                        _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                        от ______________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ 

                    о назначении денежных компенсаций 

              на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

                          отдельным категориям граждан

Я, ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

Адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефоны: раб. ________________________, дом. ___________________________

Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу назначить _________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество заявителя)

1) ежемесячную денежную компенсацию расходов  на  оплату жилого помещения

и (или) коммунальных услуг;

2) ежемесячную  денежную  компенсацию  расходов  на  оплату   содержания,

отопления и освещения;

3) ежегодную  денежную  компенсацию  на  приобретение  твердого  топлива;

4) ежегодную денежную компенсацию на приобретение сжиженного газа.

(ненужное зачеркнуть).

____________________ является получателем ежемесячной денежной выплаты по

(фамилия, имя, отчество заявителя)

федеральному закону (закону области)_____________________________________

________________________________________________________________________.

                   (указать категорию льготника)

Выплату прошу производить через:

1) организацию почтовой связи __________________________________________;

2) банк _________________________________________________________________

              (указать наименование кредитной организации)

счет N _________________________________________________________________.

"__"______________ 20__ г. _____________________________

подпись представителя заявителя

"__"______________ 20__ г. N _____ _____________________________

дата и номер регистрации заявления подпись специалиста

                                                                         "