Приложение 2

Приложение 2

к постановлению

Правительства области

от 12 сентября 2011 г. N 1106

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 6

к Порядку

Образец

                        В________________________________________________

                         ________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                        от ______________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

              о назначении денежных компенсаций

    на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг гражданам,

                пострадавшим от воздействия радиации,

            отдельным категориям граждан из числа ветеранов,

           инвалидам, детям, являющимся ВИЧ-инфицированными,

              бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей

Я, ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

Адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефоны: раб. ________________________, дом. ___________________________

Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу назначить _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

1) ежемесячную  денежную  компенсацию расходов на оплату жилого помещения

и (или) коммунальных услуг;

2) ежегодную  денежную  компенсацию  на  приобретение  твердого  топлива;

3) ежегодную денежную компенсацию на приобретение сжиженного газа.

(ненужное зачеркнуть).

____________________ является получателем ежемесячной денежной выплаты по

(фамилия, имя, отчество заявителя)

федеральному закону (закону области) ____________________________________

________________________________________________________________________.

                    (указать категорию льготника)

Выплату прошу производить через:

1) организацию почтовой связи __________________________________________;

2) банк _________________________________________________________________

                 (указать наименование кредитной организации)

счет N _________________________________________________________________.

"__" ______________ 20__ г.               _______________________________

                                          подпись представителя заявителя

"__" ______________ 20__ г. N ______      _______________________________

дата и номер регистрации заявления               подпись специалиста

                                                                        "