Приложение 1. Подписной лист референдума Вологодской области

Приложение 1
к закону области
"О референдуме
Вологодской области"

               Подписной лист референдума Вологодской области

           _______________________________________________________

           (наименование муниципального района, городского округа,

             где собираются подписи граждан Российской Федерации)

Номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению референдума Вологодской области	Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы проведения референдума Вологодской области

     Мы,   нижеподписавшиеся,    поддерживаем    инициативу    проведения

референдума Вологодской области по вопросу (вопросам):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя и отчество	Дата (число, месяц, год) рождения	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесе- ния подпи- си	Подпись
---	--------	----------	--------------	-----------	------	--------

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места  жительства,  серия,

номер  и  дата  выдачи  паспорта  или  документа,   заменяющего   паспорт

гражданина (с указанием наименования  или  кода  выдавшего  его  органа),

лица, собиравшего подписи)

                                       ______________________

                                           (подпись и дата)

Уполномоченный   представитель   инициативной   группы   по    проведению

референдума

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя  и  отчество  уполномоченного  представителя  инициативной

группы по проведению референдума)

                                       ______________________

                                           (подпись и дата)