Приложение 4

Приложение 4

к постановлению

Правительства области

от 15 ноября 2011 N 1417

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение

к Положению

о порядке предоставления молодым семьям

безвозмездных субсидий из областного

бюджета на погашение части кредита (займа)

на приобретение (строительство)

жилья при рождении (усыновлении) ребенка

Форма

                                       Начальнику Департамента развития

                                       муниципальных образований области,

                                       заместителю Губернатора области

                                       __________________________________

                                       от гражданина(ки) ________________

                                       __________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                       зарегистрированного(ой) по адресу:

                                       _________________________________,

                                       паспорт __________________________

                                       (серия, номер, кем и когда выдан)

                                       _________________________________,

                                       тел. _____________________________

                               заявление.

Прошу включить мою семью:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в состав получателей безвозмездной субсидии за  счет  средств  областного

бюджета на оплату части стоимости жилья в случае  рождения  (усыновления)

ребенка  в   соответствии   с    постановлением   Правительства   области

от ____ N ____ "_______________________________________________________".

С  условиями   и   порядком   предоставления    безвозмездной  субсидии в

соответствии с Положением ______________________________________________,

утвержденным постановлением Правительства области от _________ N _______,

ознакомлен(а) и согласен(а) их соблюдать.

О принятых решениях прошу информировать меня по телефону ________________

или по адресу __________________________________________________________.

Настоящим   даю   свое   согласие   Департаменту   развития муниципальных

образований области, расположенному по адресу:  г. Вологда,  ул. Герцена,

д. 27, на обработку указанных в заявлении  персональных  данных,  включая

сбор, систематизацию, накопление, автоматизированную обработку, хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование,  передачу  по  запросу,

обезличивание,   блокирование   и    уничтожение,    для   предоставления

безвозмездной субсидии за счет средств областного бюджета на оплату части

стоимости жилья в случае рождения (усыновления) ребенка.

Согласие на обработку персональных данных действует до  даты  его  отзыва

мною путем направления в Департамент развития  муниципальных  образований

области письменного сообщения об указанном отзыве в  произвольной  форме.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

6) ______________________________________________________________________

7) ______________________________________________________________________

___________ ____________________________ ___________

  (дата)       (фамилия, имя, отчество)   (подпись)".