Приложение 4

Приложение 4

к постановлению

Правительства области

от 12 сентября 2011 г. N 1106

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2

к Порядку

Образец

                    В____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                    от __________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, паспортные данные заявителя)

                    _____________________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

               о назначении денежных компенсаций

                   на оплату жилого помещения и

           коммунальных услуг отдельным категориям граждан

Я, ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

Адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефоны: раб. ________________________, дом. ___________________________

Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу назначить мне

1) ежемесячную денежную  компенсацию  расходов на оплату жилого помещения

и (или) коммунальных услуг;

2) ежемесячную   денежную  компенсацию  расходов  на  оплату  содержания,

отопления и освещения;

3) ежегодную денежную компенсацию на приобретение твердого топлива;

4) ежегодную денежную компенсацию на приобретение сжиженного газа.

(ненужное зачеркнуть).

Являюсь получателем ежемесячной  денежной выплаты по  федеральному закону

(закону области)_________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                        (указать категорию льготника)

Выплату прошу производить через:

1) организацию почтовой связи __________________________________________;

2) банк _________________________________________________________________

                  (указать наименование кредитной организации)

счет N _________________________________________________________________.

Обязуюсь в  течение  14 дней  со  дня наступления обстоятельств, влекущих

прекращение  предоставления   денежных   компенсаций  (утрата  права   на

получение  денежной компенсации,  изменение  условий проживания, выезд на

постоянное  место жительства за пределы области, увольнение из учреждений

образования,   здравоохранения,   социального   обслуживания   населения,

культуры  и  ветеринарной службы, переход на получение аналогичных выплат

по другим  основаниям,  утрата  статуса  многодетной  семьи), и изменения

состава семьи сообщить уполномоченному органу о таких обстоятельствах.

"__" ______________ 20__ г.                 _____________________________

                                                   подпись заявителя

"__" ______________ 20__ г. N _____         _____________________________

дата и номер регистрации заявления                подпись специалиста

                                                                        "