Приложение 1

Приложение 1

к постановлению

Правительства области

от 12 сентября 2011 г. N 1106

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2

к Порядку

Образец

                    В ___________________________________________________

                     ____________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                    от __________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, паспортные данные заявителя)

                       __________________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

              о назначении денежных компенсаций

    на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг гражданам,

            пострадавшим от воздействия радиации,

    отдельным категориям граждан из числа ветеранов, инвалидам, детям,

               являющимся ВИЧ - инфицированными,

            бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей

Я, ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

Адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефоны: раб. ________________________, дом. ___________________________

Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу назначить мне

1) ежемесячную  денежную  компенсацию расходов на оплату жилого помещения

и (или) коммунальных услуг;

2) ежегодную денежную компенсацию на приобретение твердого топлива;

3) ежегодную денежную компенсацию на приобретение сжиженного газа.

(ненужное зачеркнуть).

Являюсь  получателем  ежемесячной денежной выплаты по федеральному закону

(закону области)_________________________________________________________

________________________________________________________________________.

               (указать категорию льготника)

Выплату прошу производить через:

1) организацию почтовой связи __________________________________________;

2) банк _________________________________________________________________

(указать наименование кредитной организации)

счет N _________________________________________________________________.

Обязуюсь  в  течение  14  дней с  дня наступления обстоятельств, влекущих

прекращение  предоставления  денежной  компенсации  (выезд на  постоянное

место жительства за пределы области;  переход  на  получение  аналогичных

выплат  по  другим  основаниям;  утрата   права  на   получение  денежной

компенсации),  письменно  сообщить   уполномоченному   органу   о   таких

обстоятельствах.

"__"______________ 20__ г.                  _____________________________

                                                  подпись заявителя

"__"______________ 20__ г. N _____          _____________________________

дата и номер регистрации заявления               подпись специалиста

                                                                        "