Приложение. Заявление о предоставлении материнского (семейного) капитала

Приложение
к Порядку

Образец

                                   В ____________________________________

                                   ______________________________________

                                       наименование органа социальной

                                              защиты населения

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МАТЕРИНСКОГО (СЕМЕЙНОГО) КАПИТАЛА

Гр. _____________________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

Телефоны: раб. _____________________ дом. _________________________

Паспорт:

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

     СНИЛС: _____________________________________________________________

     Прошу предоставить мне  материнский (семейный)  капитал  в  связи  с

рождением (усыновлением)  третьего   ребенка  (четвертого   ребенка   или

последующих детей):

Очередность рождения (усыновления) ребенка	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (усыновления) ребенка

     Сообщаю,  что правом на получение  материнского (семейного) капитала

ранее не пользовалась (не пользовался).

     Прошу перечислить причитающийся мне  материнский (семейный)  капитал

в: ______________________________________________________________________

     номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения

                                    связи

     Даю согласие операторам персональных данных: _______________________

________________________________________________________________________,

       наименование органа социальной защиты населения и его адрес

________________________________________________________________________,

           наименование многофункционального центра и его адрес

департаменту труда и  социального  развития  области,  расположенному  по

адресу:  г. Вологда,  ул. Благовещенская,   д. 9,   на   обработку   моих

персональных  данных  и персональных данных моего ребенка (детей) в целях

предоставления   материнского  (семейного)  капитала,  в  соответствии  с

действующим законодательством.

     Персональные  данные,  в  отношении  которых дается данное согласие,

включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

     Действия  с  персональными данными включают в себя: обработку (сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Обработка  персональных  данных: автоматизированная с использованием

средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

     Согласие  действует  с  момента  подачи  данного  заявления до моего

письменного отзыва данного согласия.

"___" __________ 201__ г. _______________________________________________

                                          подпись заявителя

"___" __________ 201__ г. _______________________________________________

дата регистрации заявления              подпись специалиста