Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты (ежемесячной доплаты к пенсии)

Приложение 1
к порядку предоставления
ежемесячных денежных
выплат и ежемесячной
доплаты к пенсии

Образец

                            Руководителю ________________________________

                                      (уполномоченный орган в сфере труда

                                           и социальной защиты населения)

                                 Заявление

о назначении ежемесячной денежной выплаты (ежемесячной доплаты к пенсии)

                           (ненужное зачеркнуть)

Гр. _____________________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

Телефоны: раб. ___________ дом. __________________

Прошу  назначить мне ежемесячную денежную выплату (ежемесячную  доплату к

пенсии):

Категория получателя		1. Ветеран труда
		2. Ветеран военной службы
		3. Труженик тыла
		4. Реабилитированный
		5. Пострадавший от политических репрессий
		6. Участник вооруженных конфликтов
		7. Вытегорский минер (ЕДВ, доплата к пенсии)
		8. Ветеран труда Вологодской области
		9. Лица, родившиеся в период с 3 сентября 1927 года по 2 сентября 1945 года ("дети войны")

                  (нужное отметить)

Получателем ЕДВ по другому основанию не являюсь (являюсь).

                                     (ненужное зачеркнуть)

Выплату прошу производить через:

1)  предприятие  связи __________________________________________________

2)  банк наименование) _____________________________ счет N _____________

ОБЯЗАТЕЛЬСТВО Обязуюсь письменно сообщить уполномоченному органу в 10-дневный срок о наступлении случаев, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты (выезд за пределы Вологодской области на постоянное место жительства; выбор получения ежемесячной денежной выплаты по другому закону области, или по федеральному закону, или по иному нормативному правовому акту независимо от основания; утрата права на ежемесячную денежную выплату в соответствии с законом области)

Даю согласие оператору персональных данных _____________________________,

                                    (наименование уполномоченного органа)

находящемуся по адресу: ________________________________________________,

на  обработку  моих  персональных  данных  в целях назначения ежемесячной

денежной  выплаты (ежемесячной доплаты к пенсии) в соответствии с законом

области  "О  мерах  социальной  поддержки  отдельных  категорий  граждан"

Персональные  данные,  в  отношении  которых  дается   данное   согласие,

включают: фамилию, имя, отчество; дату рождения; адрес; данные документа,

удостоверяющего  личность,  сведения  о  дате  его  выдачи и выдавшем его

органе.

Действия с персональными данными включают в себя:  сбор,  систематизацию,

 накопление, хранение, уточнение, использование,   передачу в департамент

труда и социального развития области.

Обработка   персональных   данных:  автоматизированная  с  использованием

средств вычислительной техники;  без использования средств автоматизации.

Согласие действует с момента подачи заявления  о   назначении ежемесячной

денежной выплаты (ежемесячной доплаты к пенсии) с пакетом  документов  до

моего письменного отзыва данного согласия.

                                           ___________________________

                                               подпись заявителя

       "__" ___________ 20____ г. N ______ ___________________________

        дата и номер регистрации заявления     подпись специалиста

По электронной базе  данных уполномоченного  органа  в  сфере  социальной

защиты населения и территориального органа Пенсионного  фонда  Российской

Федерации получателем ЕДВ не значится (не является с __________________).

Подпись _______________/_________________________________________________

         (расшифровка подписи специалиста, осуществляющего сверку данных)