Приложение 7

Приложение 7
к постановлению
Правительства области
от 30 января 2012 г. N 51

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к порядку

Образец

                                     В __________________________________

                                     (наименование уполномоченного органа

                                     ____________________________________

                                     в сфере социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. __________________________, дом. ________________________,

прошу назначить мне доплату к пенсии в соответствии с законом области  от

20 июля 2000 года N 532-ОЗ  "О  дополнительном  материальном  обеспечении

инвалидов вследствие военной  травмы,  полученной  в  период  прохождения

военной службы в условиях чрезвычайного  положения  или  при  вооруженных

конфликтах, а также в период прохождения военной службы в Демократической

Республике Афганистан".

Выплату прошу производить через:

1) предприятие связи ___________________________________________________,

2) кредитную организацию _______________________________________________,

                                     (наименование)

счет N _________________________________________________________________.

Мне известно об обязанности уведомлять в  5-дневный  срок  уполномоченный

орган в сфере социальной защиты населения  об  обстоятельствах,  влекущих

приостановление выплаты доплаты к пенсии.

"___" ____________ 20___ г.                          ____________________

                                                      (подпись заявителя)

"___" ____________ 20___ г. N _______                ____________________

(дата и номер регистрации заявления)                (подпись специалиста)

По  электронной  базе   данных   используемого   программного   комплекса

получателем постоянной социальной  выплаты  за  счет  средств  областного

(и местного -  при  наличии  таких  сведений)  бюджета  не  значится  (не

является  получателем  с ______________________)  (нужное   подчеркнуть).

                                 (дата)

_________/_____________________________________________________________/"

(подпись) (расшифровка подписи специалиста, осуществившего сверку данных)