Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 30 января 2012 г. N 51

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к порядку

Образец

                                         Начальнику Департамента

                                         социальной защиты населения

                                         Вологодской области

                                         ________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. ___________________________, дом. _______________________,

прошу   назначить   мне   дополнительное   материальное   обеспечение   в

соответствии  с  законом  области  от  30   ноября   1999 года   N 439-ОЗ

"О  дополнительном  ежемесячном  материальном  обеспечении  лиц,  имеющих

особые  заслуги  перед  Вологодской  областью"  (далее  -  дополнительное

материальное обеспечение).

Выплату прошу производить через:

1) предприятие связи ___________________________________________________,

2) кредитную организацию _______________________________________________,

                                         (наименование)

счет N _________________________________________________________________.

Мне известно  об обязанности  уведомлять  в  5-дневный  срок  Департамент

социальной  защиты  населения  Вологодской  области  об  обстоятельствах,

влекущих   приостановление    (прекращение)    выплаты    дополнительного

материального обеспечения.

___________________                                   ___________________

       (дата)                                               (подпись)

Входящий  номер  и  дата  регистрации  заявления  со  всеми  необходимыми

документами   органом   социальной   защиты   населения    муниципального

образования  или  многофункциональным  центром   по   месту   жительства:

___________________                                   __________________"

  (входящий номер)                                          (дата)