Приложение 3. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 25 марта 2014 г. N 126 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

(с изменениями от 25 марта 2014 г.)

                                                                  Образец

                               В ________________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа

                                _________________________________________

                                   в сфере социальной защиты населения)

                                от ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                _________________________________________

                                   реквизиты документа, подтверждающего

                                              полномочия)

                                _________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о назначении ежемесячной денежной

                    компенсации в возмещение вреда

Прошу назначить ________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

ежемесячную денежную компенсацию в возмещение  вреда  в  соответствии  со

статьей 3.1 закона области от 10 мая 2000 года N 491-ОЗ "О дополнительном

материальном  обеспечении  граждан,   подвергшихся  воздействию  радиации

вследствие радиационных катастроф, аварий,  ядерных  испытаний,  а  также

членов их семей".

Выплату прошу производить через:

1) организацию почтовой связи __________________________________________,

2) кредитную организацию _______________________________________________,

                                      (наименование)

счет N _________________________________________________________________.

"__" ______________ 20__ г.           _____________________

                                       (подпись заявителя)

"__" ______________ 20__ г. N _______ _____________________

 (дата и номер регистрации заявления) (подпись специалиста)

Сверено по электронной базе данных. Получателем  аналогичной  компенсации

по федеральному законодательству не значится или не является с

________________________________________________________________________.

_________________/_______________________________________________________

    (подпись)     (расшифровка подписи специалиста, осуществившего сверку

                   данных)