Приложение 2. Заявление об оплате дополнительного оплачиваемого отпуска

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 1 апреля 2014 г. N 149 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

(с изменениями от 3 февраля 2012 г.,
1 апреля 2014 г.)

                                                                  Образец

                                     Начальнику _________________________

                                                  (уполномоченный орган

                                     _____________________________________

                                      в сфере социальной защиты населения)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

              об оплате дополнительного оплачиваемого отпуска

     Я, _________________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу:______________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. ___________________, дом. _______________________________,

Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

     прошу произвести  оплату  дополнительного  оплачиваемого  отпуска  в

соответствии с:

     Законом Российской Федерации  от  15  мая  1991  года  N  1244-1  "О

социальной защите граждан, подвергшихся воздействию  радиации  вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС";

     Федеральным законом от 26 ноября 1998 года N  175-ФЗ  "О  социальной

защите граждан Российской  Федерации  подвергшихся  воздействию  радиации

вследствие  аварии  на  производственном  объединении  "Маяк"  и  сбросов

радиоактивных отходов в реку Теча";

     Федеральным законом Российской Федерации  от  10  января  2002  года

N 2-ФЗ "О  социальных  гарантиях  гражданам,  подвергшихся  радиационному

воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне";

     постановлением Верховного Совета Российской Федерации N 2123-1 от 27

декабря 1991 года "О распространении действия закона РСФСР "О  социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС" на граждан из подразделений особого риска"

по категории: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                             (указать категорию лица,

    имеющего право на оплату дополнительного оплачиваемого отпуска)

Выплачиваемые средства прошу перечислить в:

________________________________________________________________________.

               (номер счета и отделения кредитной организации

                            или индекс отделения связи)

"__" ___________ 201_ г. ___________________

                         (подпись заявителя)

"__" ___________ 201_ г. ___________________

(дата регистрации заявления) (подпись специалиста)