Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента труда и социального развития Вологодской области от 27 июня 2011 г. N 289 "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по выдаче удостоверений участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, за исключением случаев, когда выдача удостоверений отнесена к компетенции федеральных органов исполнительной власти" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение 1. Административный регламент предоставления государственной услуги по выдаче удостоверений участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, за исключением случаев, когда выдача удостоверений отнесена к компетенции федеральных органов исполнительной власти
- Приложение 3. Заявление
Приложение 3. Заявление
Информация об изменениях:
Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 26 марта 2014 г. N 137 настоящее приложение изложено в новой редакции
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 3
к административному регламенту
Образец
Начальнику департамента социальной защиты
населения Вологодской области
_________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя,
________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего
________________________________________
полномочия)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя,
подопечного)
________________________________________________________________________,
проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
телефоны: раб. __________________________, дом. ________________________,
удостоверение (дубликат удостоверения) участника ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС.
"__" _______________ 20__ г. _______________________
(подпись представителя)
"__" _______________ 20__ г. ______________________
(подпись специалиста)