Приложение 2. Заявление о назначении единовременного пособия в связи с переездом на новое место жительства

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 1 апреля 2014 г. N 155 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Административному регламенту

(с изменениями от 1 апреля 2014 г.

                                                                  Образец

                                 В ______________________________________

                                   (наименование органа социальной защиты

                                 ________________________________________

                                               населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о назначении единовременного пособия

             в связи с переездом на новое место жительства

Я, _____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________, телефон: ________________________________,

данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

прошу назначить мне/мне на моего ребенка ________________________________

                 (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

единовременное пособие в связи с переездом на новое  место  жительства  в

соответствии с:

Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1  "О  социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС";

Федеральным законом от 26 ноября 1998 года N 175-ФЗ "О социальной  защите

граждан   Российской   Федерации,   подвергшихся  воздействию    радиации

вследствие  аварии  на  производственном  объединении  "Маяк"  и  сбросов

радиоактивных отходов в реку Теча"

по категории: __________________________________________________________.

                (указать категорию лица, имеющего право на получение

                            единовременного пособия)

Прошу перечислить пособие в:

________________________________________________________________________.

   (номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения

                               связи)

"__" ________________ 201_ г.   _____________________

                                 (подпись заявителя)

"__" ________________ 201_ г.   _____________________

(дата регистрации заявления)    (подпись специалиста)