Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 13 декабря 2011 г. N 659 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по предоставлению единовременного пособия в связи с переездом на новое место жительства гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие радиационных катастроф, аварий" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение 1. Административный регламент предоставления государственной услуги по предоставлению единовременного пособия в связи с переездом на новое место жительства гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие радиационных катастроф, аварий
- Приложение 3. Заявление о назначении единовременного пособия в связи с переездом на новое место жительства
Приложение 3. Заявление о назначении единовременного пособия в связи с переездом на новое место жительства
Информация об изменениях:
Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 1 апреля 2014 г. N 155 настоящее приложение изложено в новой редакции
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 3
к Административному регламенту
(с изменениями от 1 апреля 2014 г.
Образец
В __________________________________________
(наименование органа социальной защиты
____________________________________________
населения)
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество, паспортные
____________________________________________
данные, реквизиты документа, подтверждающего
____________________________________________
полномочия представителя заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении единовременного пособия
в связи с переездом на новое место жительства
Прошу назначить _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
на ребенка* _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)
________________________________________________________________________,
проживающему(ей) по адресу _____________________________________________,
____________________________________, телефон: _________________________,
данные паспорта
|
Серия |
|
Дата выдачи |
|
|
Номер |
|
Дата рождения |
|
|
Кем выдан |
|
||
единовременное пособие в связи с переездом на новое место жительства в
соответствии с:
Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1 "О социальной
защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС";
Федеральным законом от 26 ноября 1998 года N 175-ФЗ "О социальной
защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации
вследствие аварии на производственном объединении "Маяк" и сбросов
радиоактивных отходов в реку Теча" по категории:
________________________________________________________________________.
(указать категорию лица, имеющего право на получение единовременного
пособия)
Прошу перечислить пособие в:
________________________________________________________________________.
(номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения
связи)
"__" ________________ 201_ г. _____________________
(подпись заявителя)
"__" ________________ 201_ г. _____________________
(дата регистрации заявления) (подпись специалиста)
______________________________
* Заполняется при обращении за назначением единовременного пособия в
связи с переездом на новое место жительства на ребенка.