Приложение 2. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 25 марта 2014 г. N 127 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

(с изменениями от 25 марта 2014 г.)

                                                                  Образец

                                        В _______________________________

                                          (наименование органа социальной

                                        _________________________________

                                                защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. _________________________, дом. _________________________,

прошу назначить мне(*), мне на ребенка

_________________________________________________________________________

                         (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. и дата рождения ребенка)

дополнительную ежемесячную денежную компенсацию  за  потерю  кормильца  в

соответствии со статьей 3.3 закона области от 10 мая  2000 года  N 491-ОЗ

"О   дополнительном   материальном   обеспечении  граждан,   подвергшихся

воздействию радиации вследствие радиационных катастроф,  аварий,  ядерных

испытаний, а также членов их семей" (далее - компенсация).

Прошу перечислять причитающуюся мне компенсацию в _______________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

             (номер счета и отделения кредитной организации

                       или индекс отделения связи)

Обязуюсь в 5-дневный   срок  сообщить  в  уполномоченный  орган  в  сфере

социальной  защиты  населения   о   наступлении  обстоятельств,  влекущих

прекращение  выплаты  компенсации  (выезд  ребенка  на  постоянное  место

жительства за пределы  Вологодской  области,  утрата  ребенком  права  на

компенсацию).

"__" ________________ 201_ г.                     _______________________

                                                    (подпись заявителя)

"__" ________________ 201_ г. N _____ регистрации _______________________

 (дата регистрации заявления)                      (подпись специалиста)

______________________________

(*) В случае  обращения   за   назначением   доплаты  к  пенсии  ребенка,

достигшего 14-летнего возраста.