Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 12 декабря 2011 г. N 652 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по назначению и выплате дополнительной ежемесячной денежной компенсации за потерю кормильца детям, потерявшим кормильца - участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение 1. Административный регламент предоставления государственной услуги по назначению и выплате дополнительной ежемесячной денежной компенсации за потерю кормильца детям, потерявшим кормильца - участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
- Приложение 3. Заявление
Приложение 3. Заявление
Информация об изменениях:
Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 25 марта 2014 г. N 127 настоящее приложение изложено в новой редакции
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 3
к административному регламенту
(с изменениями от 25 марта 2014 г.)
Образец
В ______________________________________
(наименование органа социальной защиты
________________________________________
населения)
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя,
________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего
________________________________________
полномочия)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
проживающему(ей) по адресу _____________________________________________,
телефоны: раб. __________________________, дом. ________________________,
на ребенка ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)
дополнительную ежемесячную денежную компенсацию за потерю кормильца в
соответствии со статьей 3.3 закона области от 10 мая 2000 года N 491-ОЗ
"О дополнительном материальном обеспечении граждан, подвергшихся
воздействию радиации вследствие радиационных катастроф, аварий, ядерных
испытаний, а также членов их семей" (далее - компенсация).
Прошу перечислить компенсацию в _________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(номер счета и отделения кредитной организации
или индекс отделения связи)
"__" _________ 201_ г. _______________________
(подпись представителя)
"__" _________ 201_ г. _______________________
(подпись специалиста)