Приложение 2. Заявление о назначении денежных компенсаций на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг гражданам, пострадавшим от воздействия радиации, отдельным категориям граждан из числа ветеранов, инвалидам, детям, являющимся ВИЧ-инфицированными, бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 19 августа 2015 г. N 512 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Административному регламенту(с изменениями от 20 мая 2013 г.,
19 августа 2015 г.)

                                                                  Образец

                                   В ____________________________________

                                   (наименование органа социальной защиты

                                                    населения)

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   ______________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               о назначении денежных компенсаций на оплату

               жилого помещения и (или) коммунальных услуг

                   гражданам, пострадавшим от воздействия

                   радиации, отдельным категориям граждан

                    из числа ветеранов, инвалидам, детям,

                   являющимся ВИЧ-инфицированными, бывшим

                   несовершеннолетним узникам концлагерей

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес: __________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

страховой   номер   индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)  в  системе

обязательного пенсионного страхования __________________________________,

прошу назначить мне:

     1) ежемесячную  денежную   компенсацию  расходов  на  оплату  жилого

помещения и (или) коммунальных услуг;

     2) ежегодную денежную компенсацию на приобретение твердого топлива;

     3) ежегодную денежную компенсацию на приобретение сжиженного газа.

(ненужное зачеркнуть)

     Являюсь ___________________________________________________________.

                                 (указать категорию льготника)

Документ, подтверждающий право на  получение  мер  социальной  поддержки,

выдан ___________________________________________________________________

                       (указать когда и кем выдан документ)

     Выплату прошу производить через:

     1) организацию федеральной почтовой связи _________________________;

                                               (указать индекс отделения

                                                      почтовой связи)

     2) кредитную организацию __________________________________________;

                             (указать наименование кредитной организации)

счет N _________________________________________________________________.

     Мне известно, что ежемесячная денежная  компенсация  предоставляется

при отсутствии задолженности по оплате жилого  помещения  и  коммунальных

услуг или при заключении и (или) выполнении соглашений по ее погашению.

     Обязуюсь  в  течение  14  дней  со  дня  наступления  обстоятельств,

влекущих   прекращение  предоставления  денежной  компенсации  (выезд  на

постоянное место жительства за  пределы  области;  переход  на  получение

аналогичных выплат  по  другим  основаниям;  утрата  права  на  получение

денежной компенсации), письменно сообщить уполномоченному органу о  таких

обстоятельствах.

     Дополнительные сведения:

     Временно отсутствуют  зарегистрированные  совместно  со  мной  члены

семьи:

     1. ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (причина отсутствия)*

     2. ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               (причина отсутствия)*

______________________________

* Причинами отсутствия являются:

- регистрация по месту пребывания в другом жилом помещении (в этом случае

необходимо указать адрес регистрации по месту пребывания);

- прохождение военной службы по призыву (в этом случае необходимо указать

военный комиссариат и адрес расположения комиссариата);

- отбывание наказания в виде лишения свободы (в  этом  случае  необходимо

указать исправительное учреждение и  адрес  расположения  исправительного

учреждения);

- обучение и (или) работа за пределами Российской Федерации;

- признание безвестно отсутствующим.

     Обязуюсь в течение 14 дней письменно сообщить уполномоченному органу

о   досрочном   увольнении   с   военной  службы  по  призыву,  досрочном

освобождении  из  мест  лишения  свободы,  досрочном  окончании  обучения

(работы) за пределами Российской Федерации указанных граждан, а  также  о

явке или обнаружении места пребывания гражданина,  признанного  безвестно

отсутствующим.

"__" ______________ 20__ г. _____________________

                             (подпись заявителя)

"__" ______________ 20__ г. N _______ _____________________

(дата и номер регистрации заявления)  (подпись специалиста)