Приложение 4. Заявление о назначении денежных компенсаций на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 17 августа 2015 г. N 489 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к административному регламенту(с изменениями от 20 мая 2013 г.,
17 августа 2015 г.)

                                                                  Образец

                        В _______________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                        от ______________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о назначении денежных компенсаций на оплату

                     жилого помещения и коммунальных услуг

                         отдельным категориям граждан

     Я, _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

телефоны: раб. __________________________, дом. ________________________,

прошу назначить ________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество заявителя)

страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)  заявителя  в

системе обязательного пенсионного страхования __________________________:

     1) ежемесячную   денежную  компенсацию  расходов  на  оплату  жилого

помещения и (или) коммунальных услуг;

     2) ежемесячную  денежную   компенсацию  расходов  на  оплату  жилого

помещения, отопления и освещения;

     3) ежегодную денежную компенсацию на приобретение твердого топлива;

     4) ежегодную денежную компенсацию на приобретение  сжиженного  газа,

(ненужное зачеркнуть)

_________________________________ является ______________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________________________________________

                         (указать категорию льготника)

Документ, подтверждающий право на  получение  мер  социальной  поддержки,

выдан

_________________________________________________________________________

                     (указать когда и кем выдан документ)

     Выплату прошу производить через:

     1) организацию федеральной почтовой связи _________________________;

                                (указать индекс отделения почтовой связи)

     2) кредитную организацию __________________________________________;

                             (указать наименование кредитной организации)

счет N __________________________________________________________________

     Дополнительные сведения:

Временно отсутствуют  зарегистрированные  совместно  с  заявителем  члены

семьи:

1) ______________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              (причина отсутствия)*

_________________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              (причина отсутствия)*

______________________________

* Причинами отсутствия являются:

- регистрация по месту пребывания в другом жилом помещении (в этом случае

необходимо указать адрес регистрации по месту пребывания);

- прохождение военной службы по призыву (в этом случае необходимо указать

военный комиссариат и адрес расположения комиссариата);

- отбывание наказания в виде лишения свободы (в  этом  случае  необходимо

указать исправительное учреждение и  адрес  расположения  исправительного

учреждения);

- обучение и (или) работа за пределами Российской Федерации;

- признание безвестно отсутствующим.

"___" ____________ 20__ г.       ________________________________

                               (подпись представителя заявителя)

"___" ___________ 20__ г. N _______   _______________________

(дата и номер регистрации заявления)   (подпись специалиста)