Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 8 августа 2011 г. N 410 "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по назначению и выплате ежемесячного пособия многодетным матерям, родившим 10 и более детей и воспитавшим их до трехлетнего возраста" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение 1. Административный регламент предоставления государственной услуги по назначению и выплате ежемесячного пособия многодетным матерям, родившим 10 и более детей и воспитавшим их до трехлетнего возраста
- Приложение 1. Заявление
Приложение 1. Заявление
Информация об изменениях:
Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 24 октября 2013 г. N 404 настоящее приложение изложено в новой редакции
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 1
к административному регламенту
(с изменениями от 15 июня 2012 г., 24 октября 2013 г.)
Образец
В Департамента социальной защиты
населения области
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________
________________________________________________________________________,
телефоны: раб. _________________________, дом. _________________________,
прошу назначить мне ежемесячное пособие многодетной матери, родившей
____________________________ и воспитавшей их до трехлетнего возраста, в
(указать количество детей)
соответствии со статьей 11.1 закона области от 29 декабря 2003 года
N 982-ОЗ "Об охране семьи, материнства, отцовства и детства в Вологодской
области"
|
N |
Фамилия, имя, отчество |
Год, число и месяц рождения |
|
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
|
4. |
|
|
|
5. |
|
|
|
6. |
|
|
|
7. |
|
|
|
8. |
|
|
|
9. |
|
|
|
10. |
|
|
Прошу перечислять ежемесячное пособие многодетной матери в
_________________________________________________________________________
(номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения
связи)
_________________________________________________________________________
Обязуюсь в 5-дневный срок сообщить в Департамент о наступлении
обстоятельств, влекущих прекращение (приостановление) выплаты пособия
(выезд на постоянное место жительства за пределы Вологодской области,
направление в места лишения свободы по приговору суда, лишение
родительских прав в отношении хотя бы одного ребенка).
"__" _________________ 201_ г. ______________________
(подпись заявителя)
"__" _________________ 201_ г. N ____ регистрации ______________________
(дата регистрации заявления) (подпись специалиста)