Приложение 3. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 25 ноября 2015 г. N 685 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту(с изменениями 24 октября 2013 г.,
25 ноября 2015 г.)

                                                                  Образец

                                   В ____________________________________

                                     (наименование уполномоченного органа

                                   ______________________________________

                                    в сфере социальной защиты населения)

                                   от ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                   ______________________________________

                                             реквизиты документа,

                                         подтверждающего полномочия)

                                   ______________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить ___________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя, подопечного)

проживающему (ей) по адресу ____________________________________________,

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

ежемесячное социальное пособие в соответствии с  законом  области  от  26

сентября 2008 года N 1833-ОЗ "О ежемесячном социальном  пособии  лицам  с

хронической   почечной   недостаточностью,   получающим  лечение  методом

диализа".

     Выплату прошу производить через:

     1) отделение почтовой связи _______________________________________,

     2) кредитную организацию __________________________________________,

                                            (наименование)

     счет N ____________________________________________________________.

"__" __________ 20__ г.                            ______________________

                                                  (подпись представителя)

"__" __________ 20__ г. N ____ регистрации          _____________________

   (дата регистрации заявления)                     (подпись специалиста)