Приложение 2. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 25 ноября 2015 г. N 685 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту(с изменениями 24 октября 2013 г.,
25 ноября 2015 г.)

                                                                  Образец

                                     В __________________________________

                                     (наименование уполномоченного органа

                                     ____________________________________

                                     в сфере социальной защиты населения)

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (адрес места жительства)

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

прошу назначить мне  ежемесячное  социальное  пособие  в  соответствии  с

законом  области  от  26  сентября  2008 года  N 1833-ОЗ  "О  ежемесячном

социальном   пособии   лицам  с  хронической  почечной  недостаточностью,

получающим лечение методом диализа" (далее - социальное пособие).

     Выплату прошу производить через:

     1) отделение почтовой связи _______________________________________,

     2) кредитную организацию __________________________________________,

                                              (наименование)

     счет N ____________________________________________________________.

     Мне   известно  об  обязанности  уведомлять  в  срок  не  позднее  5

календарных дней уполномоченный орган в сфере социальной защиты населения

об обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты социального пособия.

"__" __________ 20__ г.                            ______________________

                                                     (подпись заявителя)

"__" __________ 20__ г. N ____ регистрации          _____________________

  (дата регистрации заявления)                      (подпись специалиста)