Приложение 3. Заявление о назначении компенсации транспортных расходов малоимущим беременным женщинам, направляемым для диспансеризации, консультации, лечения и родов в специализированные учреждения

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 19 августа 2015 г. N 508 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту(с изменениями от 14 июня 2013 г.,
19 августа 2015 г.)

                                                                  Образец

                        В _______________________________________________

                        _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                        от ______________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

                        _________________________________________________

                                          реквизиты документа,

                        _________________________________________________

                      подтверждающего полномочия представителя заявителя)

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

                О НАЗНАЧЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ ТРАНСПОРТНЫХ РАСХОДОВ

      МАЛОИМУЩИМ БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ, НАПРАВЛЯЕМЫМ ДЛЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ,

        КОНСУЛЬТАЦИИ, ЛЕЧЕНИЯ И РОДОВ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ

     Прошу назначить ___________________________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество)

проживающей по адресу: _________________________________________________,

                          (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

________________________________________________________________________,

       (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

              подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

_________________________________________________________________________

        (заполняется в случае обращения за назначением компенсации

                           по месту пребывания)

телефоны: раб. _______________________, дом. ________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
ем выдан

компенсацию   транспортных    расходов    за    следующие    поездки    в

специализированные учреждения:

N	Цель поездки	Дата поездки

     Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из _________ человек, за 6

месяцев, предшествующих месяцу поездки, составил:

_________________________________________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме __ руб.

______ коп., удерживаемые по ____________________________________________

         (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица,

                           в пользу которого производятся удержания)

     Прошу перечислить компенсацию транспортных расходов в: _____________

_________________________________________________________________________

              (номер счета и отделения кредитной организации

                         или индекс отделения связи)

"___" ________________ 201_ г. _________________________________

(дата подачи заявления)        (подпись представителя заявителя)

"___" ________________ 201_ г. _____________________

(дата регистрации заявления)   (подпись специалиста)