Приложение 2. Заявление о назначении компенсации транспортных расходов малоимущим беременным женщинам, направляемым для диспансеризации, консультации, лечения и родов в специализированные учреждения

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 19 августа 2015 г. N 508 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту(с изменениями от 14 июня 2013 г.,
19 августа 2015 г.)

                                                                  Образец

                        В _______________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

               О НАЗНАЧЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ ТРАНСПОРТНЫХ РАСХОДОВ

      МАЛОИМУЩИМ БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ, НАПРАВЛЯЕМЫМ ДЛЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ,

       КОНСУЛЬТАЦИИ, ЛЕЧЕНИЯ И РОДОВ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ

Я, _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающая по адресу: _________________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

                подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

_________________________________________________________________________

                     (заполняется в случае обращения

             за назначением компенсации по месту пребывания)

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу назначить компенсацию транспортных расходов за следующие поездки  в

специализированные учреждения:

N	Цель поездки	Дата поездки

     Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из _________ человек, за 6

месяцев, предшествующих месяцу поездки, составил: __________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме __ руб.

______ коп., удерживаемые по ___________________________________________.

                             (основание для удержания алиментов, фамилия,

                                  имя, отчество лица, в пользу которого

                                          производятся удержания)

     Прошу перечислить компенсацию транспортных расходов в:

________________________________________________________________________.

             (номер счета и отделения кредитной организации

                      или индекс отделения связи)

"___" ________________ 201_ г. _____________________

(дата подачи заявления)         (подпись заявителя)

"___" ________________ 201_ г. _____________________

(дата регистрации заявления)   (подпись специалиста)