Приложение 3. Заявление о назначении ежемесячной компенсации за потерю кормильца семьям умерших граждан, подвергшихся воздействию радиации

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 25 марта 2014 г. N 123 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту(с изменениями от 3 февраля 2012 г.,
25 марта 2014 г.)

                                                                  Образец

                                Руководителю ____________________________

                                            (уполномоченный орган в сфере

                                _________________________________________

                                       социальной защиты населения)

                                от ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                _________________________________________

                                         реквизиты документа,

                                _________________________________________

                                       подтверждающего полномочия)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      о назначении ежемесячной компенсации за потерю кормильца семьям

            умерших граждан, подвергшихся воздействию радиации

Прошу назначить _________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)

на ребенка* _____________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

________________________________________________________________________,

проживающему (ей) по адресу _____________________________________________

________________________________________, телефон: _____________________,

Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

ежемесячную компенсацию за потерю кормильца в соответствии с:

Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1  "О  социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС";

Федеральным законом от 26 ноября 1998 года N 175-ФЗ "О социальной  защите

граждан Российской Федерации подвергшихся воздействию радиации вследствие

аварии на производственном объединении  "Маяк"  и  сбросов  радиоактивных

отходов в реку Теча";

постановлением Верховного Совета  Российской  Федерации  N 2123-1  от  27

декабря 1991 года "О распространении действия закона РСФСР "О  социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС" на граждан из подразделений особого риска"

по категории: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

Прошу перечислять компенсацию в:

________________________________________________________________________.

   (номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения

                              связи)

"__" ___________ 201_ г.                            _____________________

                                                     (подпись заявителя)

"__" ___________ 201_ г.                            _____________________

(дата регистрации заявления)                        (подпись специалиста)

______________________________

* заполняется при обращении за  назначением  ежемесячной  компенсации  за

потерю кормильца на ребенка