Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной компенсации за потерю кормильца семьям умерших граждан, подвергшихся воздействию радиации

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 25 марта 2014 г. N 123 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

(с изменениями от 3 февраля 2012 г.,
25 марта 2014 г.)

                                                                  Образец

                                  Руководителю __________________________

                                            (уполномоченный орган в сфере

                                  _______________________________________

                                        социальной защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     о назначении ежемесячной компенсации за потерю кормильца семьям

           умерших граждан, подвергшихся воздействию радиации

Я, ______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________, телефон: ____________________,

Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

прошу назначить мне /мне на моего ребенка _______________________________

                                               (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

ежемесячную компенсацию за потерю кормильца в соответствии с:

Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1  "О  социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС";

Федеральным законом от 26 ноября 1998 года N 175-ФЗ "О социальной  защите

граждан Российской Федерации подвергшихся воздействию радиации вследствие

аварии на производственном объединении  "Маяк"  и  сбросов  радиоактивных

отходов в реку Теча";

постановлением Верховного Совета Российской Федерации N 2123-1 от 27

декабря 1991 года "О распространении действия закона РСФСР "О  социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС" на граждан из подразделений особого риска"

по категории: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

Обязуюсь в 5-дневный срок сообщить в орган социальной защиты населения  о

наступлении  обстоятельств,   влекущих  прекращение  выплаты  ежемесячной

компенсации за потерю кормильца.

Прошу перечислять компенсацию в:

________________________________________________________________________.

  (номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения

                               связи)

"__" ___________ 201_ г.                            _____________________

                                                     (подпись заявителя)

"__" ___________ 201_ г.                            _____________________

(дата регистрации заявления)                        (подпись специалиста)