Приложение 2. Заявление о назначении ежегодной компенсации на оздоровление гражданам, подвергшимся воздействию радиации

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 24 марта 2014 г. N 120 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту(с изменениями от 24 марта 2014 г.)

                                                                  Образец

                                  Руководителю __________________________

                                            (уполномоченный орган в сфере

                                   ______________________________________

                                         социальной защиты населения)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о назначении ежегодной компенсации

                       на оздоровление гражданам,

                     подвергшимся воздействию радиации

     Я, ________________________________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. _________________________, дом. _________________________,

     Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

     прошу   назначить   мне  ежегодную  компенсацию  на  оздоровление  в

соответствии с:

     Законом Российской Федерации  от  15  мая  1991  года  N  1244-1  "О

социальной защите граждан, подвергшихся воздействию  радиации  вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС";

     Федеральным законом от 26 ноября 1998 года N  175-ФЗ  "О  социальной

защите граждан Российской  Федерации  подвергшихся  воздействию  радиации

вследствие аварии в 1957 году на производственном  объединении  "Маяк"  и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча";

     постановлением Верховного Совета Российской Федерации N 2123-1 от 27

декабря 1991 года "О распространении действия закона РСФСР "О  социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС" на граждан из подразделений особого риска"

по категории:____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

Компенсацию прошу перечислить в:

_________________________________________________________________________

            (номер счета и отделения кредитной организации

                        или индекс отделения связи)

"__" _______________ 20__ г. ________________________

                                 (подпись заявителя)

"__" _______________ 20__ г. N ______ ________________________

(дата и номер регистрации заявления)    (подпись специалиста)