Приложение 2. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 24 февраля 2014 г. N 78 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту
(с изменениями от 24 февраля 2014 г.)

                                                                  Образец

/-----------------------------\        В ________________________________

|   | Гражданин, обращающийся |          (наименование органа социальной

|   |         впервые         |                  защиты населения)

|---+-------------------------|        от гражданина(ки) ________________

|   | Гражданин, проходящий   |        проживающего(ей)по адресу: _______

|   |       переаттестацию    |        __________________________________

\-----------------------------/        Номер контактного

                                       телефона _________________________

                               Заявление

     Прошу  предоставить  мне   (моей семье)   субсидию  на оплату жилого

помещения и коммунальных услуг.

     По  указанному  адресу  зарегистрированы  постоянно  следующие лица:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Степень родства	Вид дохода

     Члены моей  семьи,  зарегистрированные постоянно по месту жительства

по другому адресу:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Адрес	Степень родства	Вид дохода

     Прошу перечислять субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных

услуг

на мой

банковский

счет /--------------------------------------------------------\   /-----\

     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | / |  |  |

     \--------------------------------------------------------/   \-----/

Банк ____________________________________________________________________

                              (название банка, филиал)

Почтовое отделение ______________________________________________________

Кассу уполномоченного органа ____________________________________________

Задолженность по оплате жилого помещения и коммунальных услуг:

Не имею(ем)

Имею(ем), заключено соглашение о погашении задолженности

     ОЗНАКОМЛЕН (НА):

     1. С Правилами предоставления  субсидий на оплату жилого помещения и

коммунальных    услуг,    утвержденными    постановлением   Правительства

Российской Федерации    от 14 декабря 2005 года N 761   "О предоставлении

субсидий   на   оплату   жилого   помещения   и   коммунальных    услуг".

     2. Представление  мною  и (или)  членами моей семьи неполных и (или)

заведомо   недостоверных  сведений,  имеющих  существенное  значение  для

предоставления  субсидий или определения ее размеров, является основанием

для отказа в предоставлении субсидии.

     ОБЯЗУЮСЬ:

     1. В течение  одного  месяца  после  наступления событий, касающихся

меня и (или) членов  моей  семьи: изменение места постоянного жительства,

основания проживания, состава семьи, гражданства, материального положения

(если  они  повлекли  утрату  права  на  получение субсидии), представить

уполномоченному   органу   документы,   подтверждающие   такие   события.

     2. Не позднее 10 рабочих  дней с даты истечения срока предоставления

субсидии  представить  в  орган  социальной  защиты  населения документы,

подтверждающие   фактические   расходы   на   оплату   жилого   помещения

и коммунальных  услуг,  понесенные  в  течение  срока получения последней

субсидии.

Прилагаю документы на _________ листах.

Подпись заявителя:

__________________/_________________/          "___" __________ 20__ года

                       (фамилия)                       (дата)

Заявление и документы приняты:

________________________/___________/          "___" __________ 20__ года

(подпись должностного лица) (фамилия)                  (дата)

Дело проверено

_______________________/____________/          "___" __________ 20__ года

(подпись должностного лица) (фамилия)                  (дата)