Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 4 февраля 2014 г. N 31 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к административному регламенту
(с изменениями от 15 июня 2012 г., 4 февраля 2014 г.)

                                                                  Образец

                                       Кому: начальнику Департамента

                                       социальной защиты населения

                                       Вологодской области

                                       __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество начальника

                                                Департамента)

                                       от _______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       __________________________________

                                             (должность заявителя)

                                       Паспорт: _________ N _____________

                                                 (серия)

                                       __________________ _______________

                                          (кем выдан)      (дата выдачи)

                                       __________________________________

                                                  (дата рождения)

                                       Домашний адрес: __________________

                                       __________________________________

                                       Телефон: _________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с законом  области  от  19 декабря  2003 года N 978-ОЗ  "О

доплате к пенсии лицам, замещавшим должности глав  администраций  районов

области, городов Вологды и Череповца" (с последующими изменениями)  прошу

установить мне ежемесячную доплату к пенсии, назначенной в соответствии с

Федеральными законами "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" и (или)

"О государственном пенсионном обеспечении  в  Российской  Федерации"  или

Законом Российской Федерации "О пенсионном обеспечении  лиц,  проходивших

военную   службу,  службу  в  органах   внутренних  дел,  Государственной

противопожарной службе, органах по  контролю  за  оборотом  наркотических

средств    и    психотропных     веществ,     учреждениях    и    органах

уголовно-исполнительной системы, и их семей" (ненужное зачеркнуть)

________________________________________________________________________.

                            (вид пенсии)

Пенсию получаю в ________________________________________________________

________________________________________________________________________.

           (наименование органа, выплачивающего пенсию)

Доплату к пенсии прошу перечислять в кредитную организацию  на  мой  счет

N _____________________________________________________________ (20 цифр)

в кредитной организации ________________________________________________.

При поступлении на работу,  изменении  размера  пенсии  в  индивидуальном

порядке, переезде за пределы  Вологодской  области  на  постоянное  место

жительства, установлении доплаты к пенсии либо иной постоянной социальной

выплаты,   предусмотренной   федеральным,  областным   законодательством,

нормативными   актами  органов  местного   самоуправления   муниципальных

образований области, назначении пенсии по иным федеральным законам, кроме

законов     "О     трудовых    пенсиях    в    Российской     Федерации",

"О  государственном пенсионном обеспечении в  Российской  Федерации"  или

Закона  Российской Федерации "О пенсионном  обеспечении  лиц, проходивших

военную  службу,  службу   в  органах  внутренних   дел,  Государственной

противопожарной  службе,  органах по контролю за  оборотом  наркотических

средств    и    психотропных     веществ,     учреждениях    и    органах

уголовно-исполнительной  системы,  и  их семей", или  нахождении в местах

лишения  свободы  по  приговору  суда обязуюсь сообщить об  этом  органу,

выплачивающему ежемесячную доплату к пенсии.

"__" __________ 20__ года                        ______________ (подпись)