Приложение 3. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием, гражданам, подвергшимся воздействию радиации, и нетрудоспособным членам семей, находившимся на иждивении умерших инвалидов из числа указанных граждан

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 25 марта 2014 г. N 125 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Административному регламенту

(с изменениями от 25 марта 2014 г.)

                                                                  Образец

                                  В _____________________________________

                                   (наименование органа социальной защиты

                                  _______________________________________

                                                 населения)

                                  от ____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество представителя

                                  _______________________________________

                                    реквизиты документа, подтверждающего

                                  _______________________________________

                                                полномочия)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда,

  причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием, гражданам,

   подвергшимся воздействию радиации, и нетрудоспособным членам семей,

 находившимся на иждивении умерших инвалидов из числа указанных граждан

Прошу назначить _________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)

_________________________________________________________________________

на ребенка* ____________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

проживающему (ей) по адресу ____________________________________________,

телефон: _______________________________________________________________,

Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

ежемесячную  денежную  компенсацию  в  возмещение   вреда,   причиненного

здоровью в связи с радиационным воздействием, в соответствии с:

Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1  "О  социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС";

Федеральным законом от 26 ноября 1998 года N 175-ФЗ "О социальной  защите

граждан Российской Федерации подвергшихся воздействию радиации вследствие

аварии в 1957 году  на  производственном  объединении  "Маяк"  и  сбросов

радиоактивных отходов в реку Теча";

по категории: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

Прошу перечислять компенсацию в:

________________________________________________________________________.

  (номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения

                               связи)

"__" ___________ 201_ г.                            _____________________

                                                     (подпись заявителя)

"__" ___________ 201_ г. N ______                   _____________________

(дата и номер регистрации заявления)                (подпись специалиста)

______________________________

* - заполняется   при  обращении  за  назначением   ежемесячной  денежной

компенсации   в   возмещение  вреда,  причиненного  здоровью  в  связи  с

радиационным воздействием, на ребенка.