Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием, гражданам, подвергшимся воздействию радиации, и нетрудоспособным членам семей, находившимся на иждивении умерших инвалидов из числа указанных граждан

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 25 марта 2014 г. N 125 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Административному регламенту

(с изменениями от 25 марта 2014 г.)

                                                                  Образец

                                  В _____________________________________

                                   (наименование органа социальной защиты

                                  _______________________________________

                                               населения)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда,

  причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием, гражданам,

   подвергшимся воздействию радиации, и нетрудоспособным членам семей,

  находившимся на иждивении умерших инвалидов из числа указанных граждан

Я, _____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

телефон: _______________________________________________________________.

Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

прошу назначить мне (мне на моего ребенка) ______________________________

                    (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. и дата рождения ребенка)

ежемесячную денежную  компенсацию   в   возмещение   вреда,  причиненного

здоровью в связи с радиационным воздействием, в соответствии с:

Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1  "О  социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС";

Федеральным законом от 26 ноября 1998 года N 175-ФЗ "О социальной  защите

граждан Российской Федерации подвергшихся воздействию радиации вследствие

аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов

радиоактивных отходов в реку Теча";

по категории: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

Прошу перечислять компенсацию в:

________________________________________________________________________.

  (номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения

                               связи)

Обязуюсь в 5-дневный срок сообщить в орган социальной защиты населения  о

наступлении  обстоятельств,   влекущих  прекращение  выплаты  ежемесячной

денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи  с

радиационным воздействием.

"__" ___________ 201_ г.                            _____________________

                                                     (подпись заявителя)

"__" ___________ 201_ г. N _________                _____________________

(дата и номер регистрации заявления)                (подпись специалиста)