Приложение 3. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 19 августа 2015 г. N 510 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Административному регламенту(с изменениями 3 июля 2013 г.,
19 августа 2015 г.)

                                                                  Образец

                        В _______________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                        _________________________________________________

                        от ______________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество,

                                  данные документа удостоверяющего

                        _________________________________________________

                          личность, реквизиты документа, подтверждающего

                        _________________________________________________

                              полномочия представителя заявителя)*

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

                       О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ 

                     КОМПЕНСАЦИИ ГРАЖДАНАМ ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ 

                         У НИХ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

     Кому ______________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

     Адрес: _____________________________________________________________

     Телефоны: раб. _____________________, дом. _________________________

     Документ удостоверяющий личность:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

     Прошу   назначить   мне  (на  моего  ребенка)  ежемесячную  денежную

компенсацию:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Год, число и месяц рождения ребенка
1.

     Прошу перечислить ежемесячную компенсацию в: ________________________

__________________________________________________________________________.

                (номер счета и отделения кредитной организации

                      или индекс отделения почтовой связи)

"__" ________________ 201_ г. _________________________

(дата подачи заявления)           (подпись заявителя)

"__" ________________ 201_ г. N ____ _________________________

(дата и номер регистрации заявления)   (подпись специалиста)

______________________________

     * Заполняется   в   случае  обращения  за   назначением  ежемесячной

компенсации представителя заявителя.