Приложение 2. Заявление о назначении единовременной компенсации семьям, потерявшим кормильца вследствие радиационных катастроф, аварий, ядерных испытаний, и родителям погибшего

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 25 марта 2014 г. N 124 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

(с изменениями от 25 марта 2014 г.)

                                                                  Образец

                                  Руководителю __________________________

                                            (уполномоченный орган в сфере

                                  _______________________________________

                                        социальной защиты населения)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       о назначении единовременной компенсации семьям, потерявшим

 кормильца вследствие радиационных катастроф, аварий, ядерных испытаний,

                         и родителям погибшего

Я, ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________, телефон: ____________________,

Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

прошу назначить мне /мне на моего ребенка _______________________________

                                              (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

единовременную компенсацию в соответствии с:

Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года  N 1244-1 "О  социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС";

Федеральным законом от 26 ноября 1998 года N 175-ФЗ "О социальной  защите

граждан Российской Федерации подвергшихся воздействию радиации вследствие

аварии на производственном объединении  "Маяк"  и  сбросов  радиоактивных

отходов в реку Теча";

постановлением   Верховного  Совета  Российской  Федерации N 2123-1 от 27

декабря 1991 года "О распространении действия закона РСФСР "О  социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС" на граждан из подразделений особого риска"

по категории: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

Прошу перечислять компенсацию в:

________________________________________________________________________.

   (номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения

                              связи)

"__" ___________ 201_ г.                            _____________________

                                                     (подпись заявителя)

"__" ___________ 201_ г.                            _____________________

(дата регистрации заявления)                        (подпись специалиста)

Сверено по электронной базе данных Пенсионного фонда:

является получателем пенсии по случаю потери кормильца;

не является получателем пенсии по случаю потери кормильца.

Подпись _______________ / ______________________________________________/

         (расшифровка подписи специалиста, осуществившего сверку данных)