Приложение 3. Заявление о предоставлении компенсационных выплат членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 1 апреля 2014 г. N 156 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

(с изменениями от 1 апреля 2014 г.)

                                                                  Образец

                                  В _____________________________________

                                   (наименование органа социальной защиты

                                  _______________________________________

                                                населения)

                                  от ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество, паспортные

                                                    данные,

                                  _______________________________________

                                    реквизиты документа, подтверждающего

                                  _______________________________________

                                    полномочия представителя заявителя)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

 о предоставлении компенсационных выплат членам семей погибших (умерших)

       военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов

  исполнительной власти в связи с расходами по оплате жилых помещений,

                 коммунальных и других видов услуг

Прошу предоставить ______________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)

________________________________________________________________________,

проживающему (ей) по адресу _____________________________________________

_______________________________________, телефон: ______________________,

Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

компенсационную выплату в связи с расходами по  оплате  жилых  помещений,

коммунальных и других видов услуг.

Прошу перечислить компенсацию в:

________________________________________________________________________.

  (номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения

                               связи)

"__" ___________ 201_ г.               __________________________________

                                            (подпись заявителя)

"__" ___________ 201_ г. N _______ регистрации __________________________

                                                  (подпись специалиста)