Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 7 февраля 2012 г. N 63 "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по полной или частичной оплате стоимости путевок для детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в организации отдыха детей и их оздоровления" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение 1. Административный регламент предоставления государственной услуги по оплате полной или частичной стоимости путевок для детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в организации отдыха детей и их оздоровления
- Приложение 3. Заявление на выделение средств на частичную оплату стоимости путевки
Приложение 3. Заявление на выделение средств на частичную оплату стоимости путевки
Информация об изменениях:
Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 13 февраля 2014 г. N 53 настоящее приложение изложено в новой редакции
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 3
к административному регламенту
(с изменениями от 13 февраля 2014 г.)
Образец
В ________________________________
__________________________________
(наименование органа социальной
защиты населения)
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя/
представителя заявителя)
__________________________________
(паспортные данные)
__________________________________
(адрес)
__________________________________
((*)реквизиты документа,
подтверждающего полномочия
представителя заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выделение средств
на частичную оплату стоимости путевки
от "__"___________ 20__ года
Прошу выделить средства на оплату части стоимости путевки в
организацию отдыха детей и их оздоровления для ребенка (детей) __________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка (детей), дата (даты) рождения ребенка (детей)
в связи с тем, что ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(краткое описание трудной жизненной ситуации,
в которой находится ребенок (дети)
Заявляю, что за последние три месяца денежный доход семьи, состоящей
из ______ человек, составил ______ тыс. рублей, доход в натуральной форме
(в виде товаров, работ, услуг) составил ____________________ тыс. рублей.
Сведения о составе семьи
|
N |
Ф.И.О. |
Год рождения |
Степень родства |
Адрес фактического проживания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Об обязанности в случае отказа осуществить частичную оплату
стоимости путевки не позднее чем за 15 дней до начала смены письменно
уведомить орган социальной защиты населения об отказе от частичной оплаты
стоимости путевки мне разъяснено.
"___" __________ 20__ г. ____________________________________________
дата подачи заявки (подпись заявителя, представителя заявителя)
"___" __________ 20__ г. ____________________________________________
дата подачи заявки (подпись специалиста)
______________________________
(*) Заполняется в случае обращения представителя заявителя.