Приложение 4. Заявление на частичную оплату стоимости путевки в организацию отдыха детей и их оздоровления

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 13 февраля 2014 г. N 53 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к административному регламенту
(с изменениями от 13 февраля 2014 г.)

                                                                  Образец

                                       В ________________________________

                                       __________________________________

                                         (наименование органа социальной

                                                  защиты населения)

                                       от _______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя/

                                             представителя заявителя)

                                       __________________________________

                                               (паспортные данные)

                                       __________________________________

                                                     (адрес)

                                       __________________________________

                                            ((*)реквизиты документа,

                                            подтверждающего полномочия

                                             представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                на частичную оплату стоимости путевки

             в организацию отдыха детей и их оздоровления

                      от "__" ____________ 20__ года

     Прошу произвести оплату части стоимости путевки в организацию отдыха

детей и  их  оздоровления  исходя  из  90%  расчетной  стоимости путевки,

рассчитанной  в  соответствии  с  постановлением  Правительства   области

от ___________ N _______, путем перечисления на расчетный счет __________

_________________________________________________________________________

  (наименование организации отдыха детей и их оздоровления и реквизиты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

средств в размере __________________________________________________ руб.

     Полная стоимость путевки составляет __________________________ руб.,

из них оплачено ____________________________________________________ руб.

     Продолжительность смены _________________________ дней, начало смены

"___" _________ 20__ г.

"___" __________ 20__ г.     ____________________________________________

  дата подачи заявки         (подпись заявителя, представителя заявителя)

"___" __________ 20__ г.     ____________________________________________

  дата подачи заявки                      (подпись специалиста)

______________________________

* заполняется    в     случае    обращения   представителя     заявителя.