Приложение 2. Заявление на предоставление путевки

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 13 февраля 2014 г. N 53 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту
(с изменениями от 13 февраля 2014 г.)

                                                                  Образец

                                       В ________________________________

                                       __________________________________

                                        (наименование органа социальной

                                                 защиты населения)

                                       от _______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя/

                                           представителя заявителя)

                                       __________________________________

                                               (паспортные данные)

                                       __________________________________

                                                     (адрес)

                                       __________________________________

                                           ((*)реквизиты документа,

                                           подтверждающего полномочия

                                            представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                      на предоставление путевки

     Прошу  предоставить  путевку  в  организацию   отдыха  детей  и   их

оздоровления ребенку (детям) ____________________________________________

                                 (Ф.И.О. ребенка (детей), дата (даты)

                                      рождения ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

в связи с тем, что ______________________________________________________

                       (краткое описание трудной жизненной ситуации,

                            в которой находится ребенок (дети)

________________________________________________________________________.

     Заявляю, что за последние три месяца денежный доход семьи, состоящей

из ______ человек, составил ______ тыс. рублей, доход в натуральной форме

(в виде товаров, работ, услуг) составил ____________________ тыс. рублей.

                       Сведения о составе семьи

N п/п	Ф.И.О.	Год рождения	Степень родства	Адрес фактического проживания

     С условиями  и   порядком  предоставления   путевки   ознакомлен(а).

     Об обязанности  при  невозможности  использования полученной путевки

не позднее чем за 7 дней до указанного в путевке дня заезда в организацию

отдыха  детей  и  их  оздоровления  вернуть   путевку   мне   разъяснено.

"___" __________ 20__ г.     ____________________________________________

  дата подачи заявки         (подпись заявителя, представителя заявителя)

"___" __________ 20__ г.     ____________________________________________

  дата подачи заявки                     (подпись специалиста)

______________________________

(*) Заполняется   в    случае    обращения    представителя    заявителя.