Приложение 2. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 11 сентября 2015 г. N 549 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту(с изменениями от 14 июня 2013 г., 11 сентября 2015 г.)

                                                                  Образец

                                        В _______________________________

                                          (наименование органа социальной

                                        _________________________________

                                                защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ПРИ РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА

Я, _____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                              (указываются на основании записи в паспорте

________________________________________________________________________,

      или в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                       (заполняется в случае обращения за

_________________________________________________________________________

     назначением единовременного пособия при рождении ребенка по месту

                                пребывания)

телефоны: раб. __________________, дом. ________________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу назначить единовременное пособие при рождении ребенка:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.

Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из __________ человек, за шесть

месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего   заявления,   составил:

____________________________________________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

Прошу исключить из  общей   суммы   дохода   семьи   алименты   в   сумме

___________________________________________________________________ руб.,

удерживаемые по _________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица, в пользу

                 которого производятся удержания)

Для направления межведомственных запросов  о   предоставлении   сведений,

необходимых для назначения единовременного пособия при рождении  ребенка,

сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
для назначения единовременного пособия при рождении ребенка, если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, ФИО членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
для назначения единовременного пособия при рождении ребенка, если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и ФИО физического лица (индивидуального предпринимателя)
применяемый налоговый режим
объект налогообложения (для индивидуальных предпринимателей, применяющих упрощенную систему налогообложения)
для назначения единовременного пособия при рождении ребенка, в случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя, и (или) ребенка (детей) в представленных документах
Предыдущие персональные данные:
ФИО
Место смены
Дата смены
Документ, подтверждающий смену
Предыдущие персональные данные:
ФИО
Место смены
Дата смены
Документ, подтверждающий смену

Прошу перечислить единовременное пособие при рождении ребенка в:

________________________________________________________________________.

  (номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения

                              связи)

"__" __________________ 201_ г. _______________________

   (дата подачи заявления)        (подпись заявителя)

"__" __________________ 201_ г. _______________________

 (дата регистрации заявления)    (подпись специалиста).