Приложение 3. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка-инвалида, ребенка, являющегося вич-инфицированным

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 11 сентября 2015 г. N 548 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

(с изменениями 3 июля 2013 г., 11 сентября 2015 г.)

                                                                  Образец

                                   В ____________________________________

                                   ______________________________________

                                           (наименование органа

                                        социальной защиты населения)

                                   от ___________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество,

                                              паспортные данные,

                                   ______________________________________

                                             реквизиты документа,

                                         подтверждающего полномочия

                                   ______________________________________

                                          представителя заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                    О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ

      НА РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА, РЕБЕНКА, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМ

     Прошу назначить ____________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, статус по отношению к ребенку (родитель,

________________________________________________________________________,

         усыновитель, опекун, попечитель, приемный родитель))

проживающей(ему) по адресу: ____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                              (указываются на основании записи в паспорте

_________________________________________________________________________

     или в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

________________________________________________________________________,

   (заполняется в случае обращения за назначением ежемесячного пособия

      на ребенка-инвалида, ребенка, являющегося ВИЧ-инфицированным,

                          по месту пребывания)

телефоны: раб. ____________________, дом. ______________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

ежемесячное    пособие    на   ребенка-инвалида,   ребенка,   являющегося

ВИЧ-инфицированным (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Год, число и месяц рождения
1.
2.
3.
4.

по следующему основанию:

(основание  назначения ежемесячного пособия на ребенка-инвалида, ребенка,

являющегося ВИЧ-инфицированным, (детей) отметить знаком "V")

     1) среднедушевой доход семьи ниже величины прожиточного минимума;

Сообщаю,  что  общий  доход  семьи, состоящей из ______ человек, за шесть

месяцев,  предшествующих  месяцу  обращения  за  назначением ежемесячного

пособия  на  ребенка-инвалида,  ребенка,  являющегося ВИЧ-инфицированным,

составил: _______________________________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме _______

___________________________________________________________________ руб.,

удерживаемые по ________________________________________________________.

         (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица,

_________________________________________________________________________

                в пользу которого производятся удержания)

     2) независимо от дохода семьи, в случае воспитания ребенка-инвалида,

ребенка, являющегося ВИЧ-инфицированным, одиноким родителем;

     3) независимо от дохода семьи, если один из родителей, не работает в

связи  с осуществлением ухода за ребенком-инвалидом, ребенком, являющимся

ВИЧ-инфицированным.

     Прошу  перечислять ежемесячное пособие на ребенка-инвалида, ребенка,

являющегося ВИЧ-инфицированным, в: ______________________________________

(номер счета и отделения кредитной организации __________________________

________________________________________________________________________.

                   или индекс отделения почтовой связи)

"__" ________________ 201_ г.    _______________________________

 (дата подачи заявления)        (подпись представителя заявителя)

"__" ________________ 201_ г.    _______________________________

(дата регистрации заявления)          (подпись специалиста)