Приложение 3. Заявление о назначении ежемесячного пособия семьям, воспитывающим детей, больных целиакией

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 19 августа 2015 г. N 506 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту
(с изменениями от 3 сентября 2014 г.,
19 августа 2015 г.)

                                                                  Образец

                                          В _____________________________

                                          _______________________________

                                          (наименование органа социальной

                                                   защиты населения)

                                          от ____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество,

                                                   паспортные данные)

                                          _______________________________

                                                (реквизиты документа,

                                             подтверждающего полномочия

                                          _______________________________

                                              представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ СЕМЬЯМ,

                  ВОСПИТЫВАЮЩИМ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ЦЕЛИАКИЕЙ

Прошу назначить ________________________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

________________________________________________________________________,

       (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

               подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

_________________________________________________________________________

              (заполняется в случае обращения за назначением

                ежемесячного пособия по месту пребывания)

телефоны: раб. _______________________, дом. ___________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу назначить ежемесячное пособие семьям,  воспитывающим детей, больных

целиакией, на ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.

     Прошу перечислять  ежемесячное  пособие семьям, воспитывающим детей,

больных целиакией, в: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (номер счета и отделения кредитной организации

                            или индекс отделения связи)

"__" ________________ 201_ г.             _______________________________

(дата подачи заявления)                 (подпись представителя заявителя)

"__" ________________ 201_ г.             _______________________________

(дата регистрации заявления)                   (подпись специалиста)